An meine Familie, meine Ärzte, meinen Pastor, meinen Rechtsanwalt.
Der/die Unterzeichnende .... versichert, dass er/sie im Falle eines unheilbaren Leidens nicht über einen langen Zeitraum mit intensiv-medizinischen Maßnahmen am Leben erhalten werden will:
Ich gebe diese Erklärung nach sorgfältiger Überlegung und zu einer Zeit ab, da ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte bin. Für den Fall, dass ich aufgrund von bewusstlosigkeit und anderen körperlichen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage sein werde, über meine persönlichen Belange zu entscheiden, soll diese Erklärung als meine letztwillige Verfügung gelten.
(An dieser Stelle ist es ratsam, einen Hinweis auf die eigene Krankheit einzufügen)
Diese Verfügung soll befolgt werden, wenn ich an einer körperlichen oder geistigen Krankheit oder Schädigung leide. von der angenommen werden muss, dass sie mir schwere Leiden verursachen und mir ein Leben bei Bewusstsein unmöglich machen wird. Sofern in einer solchen Situation nach ärztlichem Ermessen keine Aussicht auf meine Gesundung oder zumindest die Verbesserung meines Gesundheitszustandes besteht, fordere ich, dass man mich sterben lässt. In diesem Fall sollen an mir keine lebensverlängernden intensiv-medizinischen Maßnahmen und Behandlungen mehr angewandt werden.
Ich verlange weiterhin, mir die notwendigen Medikamente zu verabreichen, die mich von Schmerzen und großer Belastung befreien, auch wenn dadurch voraussichtlich der Augenblick meines Todes früher eintreten wird.
Diese Erklärung ist von mir unterzeichnet und datiert in Gegenwart von zwei Personen, die auf mein Ersuchen hin durch ihre Unterschrift meine Willenserklärung bezeugen.
Meine Unterschrift: ....................
Datum: ...............
Name und Anschrift der beiden Zeugen: ..................-----------------....................
Unterschrift der zeugen: ..................-----------------------.............................
peterson
